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2007 © Copyright passeport naturopathie tous droits réservés Date de la consultation : Fiche technique ………………………………. A domicile n° Au cabinet A - INFORMATIONS GENERALES *Motif de la visite :__________________________ :_____________________________ ________ A1) Identité Physique Nom : Prénom : Date de naissance : Age : Lieu de naissance : Groupe sanguin : A , B , AB , O Taille (T): Tension artérielle (TA) : Syst , Diast Tc = Taille exprimée en mètres TAN : 120 / 80 Pouls : Fumeur : non - oui combien / j ………/ sem……. Poids : Normal : Signe Astro : Pn =Tc……………..-100-((T……..……….-150) / 4h ou 2f) Calcul de la Masse Corporelle : IMC = P(kg )…………... / T (mètres)2…………….. IMC ≤ 19 20 ≤ IMC ≤ 25 26 ≤ IMC ≤ 30 IMC ≥ 30 Minceur Poids idéal Surpoids Obésité Pré-Ménopause : Ménopause : Post- ménopause : Andropause : A2) Identité Postale Adresse : Ville : Code postal : Tél : Départ : Port : Adresse E-mail : Nuisances : --------------------------------@-------------------------------- Pollution : A3) Situation familiale Marié Veuve ou veuf Séparé Divorcé Pacsé Célibataire Enfants Fille(s) Garçon(s) A charge Fille(s) Garçon(s) Qualité relationnelle Parents – enfants : Grands parents – Parents : A4) Situation Parentale Age du Père : Etat Sté : décédé Cause : Age de la Mère : Etat Sté : décédée Cause : A5) Situation professionnelle Branche d’activité : En arrêt maladie En chômage Retraité(é) Profession : Etudiant Relations de Travail Travail de Travail le Travail à travail : B - M Assis - Debout Jour de Nuit week-end L’ int / L’ ext Lieu de travail / Lieu des études Durée du Trajet Moyen de Locomotion Déjeuner sur place A6) Maternité Contraception : Déroulement de la grossesse :

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