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FICHA DE ANAMNESE Este termo é composto por três (3) páginas e foi feito para melhor auxiliar seu tratamento estético. NOME: IDADE: NASC: CPF: RG: ENDEREÇO: BAIRRO: CEP: CIDADE/ESTADO: TEL: E-MAIL: ANAMNESE Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ É gestante? ( )SIM ( )NÃO Tem filhos?( )SIM ( )NÃO Quantos?__________________________________________ Está amamentando? ( )SIM ( )NÃO A quanto tempo?__________________________________________________ Como funciona seu intestino?_______________________________________________________________________ Ingere água: ( )SIM ( )NÃO Quantidade:_____________________________________________________________ Hábitos alimentares : Café da manhã:________________________________________________________________ Lanche da manhã:_______________________________________________________________________ Almoço:_______________________________________________________________________________ Lanche da tarde:________________________________________________________________________ Jantar:________________________________________________________________________________ Ceia:__________________________________________________________________________________ Faz atividade física? ( )SIM ( )NÃO Qual e frequência?_________________________________________________ Como é seu sono?________________________________ Quantidade de horas?_____________________________ É tabagista? ( )SIM ( )NÃO Quantidade por dia?______________________________________________________ Ingere bebida alcoólica? ( )SIM ( )NÃO Frequência?___________________________________________________ Já fez algum tratamento estético? ( )SIM ( )NÃO Teve resultado? ( )SIM ( )NÃO Qual tratamento?________________________________________________________________________________ Faz algum tipo de tratamento diário? ( )SIM ( )NÃO Qual?______________________________________________ Costuma trabalhar mais ( ) em pé ( )sentada. Por quanto tempo?____________________________________ HISTÓRICO FAMILIAR Diabetes na família? ( )SIM ( )NÃO Quer relatar algo? ______________________________________________ Antecedentes oncológicos? ( )SIM ( )NÃO Quer relatar algo? ____________________________________________ Antecedentes cardíacos? ( )SIM ( )NÃO Quer relatar algo? ______________________________________________ HISTÓRICO PATOLÓGICO Já fez algum procedimento cirúrgico? ( )SIM ( )NÃO Qual?______________________________________________ Tem alguma prótese? ( )SIM ( )NÃO Onde?__________________________________________________________ Antecedentes de reações alérgicas, irritações ou sensações de desconforto intensas a produtos de uso tópico: cosméticos ou medicamentos. ( )SIM ( )NÃO A que :___________________________________________________ Faz tratamento médico? ( )SIM ( )NÃO Qual?________________________________________________________ Usa algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO Qual?_______________________________________________________ Fez ou faz tratamento ortomolecular? ( )SIM ( )NÃO __________________________________________________ Faz exame periodicamente? ( )SIM ( )NÃO Última vez?_________________________________________________ Como é seu ciclo mestrual?_________________________________________________________________________ Tem TPM? ( )SIM ( )NÃO Quais os sintomas?__________________________________ Tem DIU? ( )SIM ( )NÃO Usa anticoncepcional? ( )SIM ( )NÃO Qual?_________________________________________________________ Usa algum hormônio? ( )SIM ( )NÃO Qual?__________________________________________________________ Câncer? ( )SIM ( )NÃO Qual?________________________________Tempo de remissão?_____________________ Disfunção na tireóide? ( )SIM ( )NÃO Faz tratamento?_________________________________________________ Tem algum problema de cicatrização? (Cicatriz hipertrófica, quelóide) ( )SIM ( )NÃO. Qual?___________________ Diabetes? ( )SIM ( )NÃO Faz tratamento? ( )SIM ( )NÃO ______________________________________________ Sua pressão costuma baixar no calor? ( )SIM ( )NÃO Tem dermatite? ( )SIM ( )NÃO Distúrbios: Pressão: ( )Hipotensão ( )Hipertensão ( )Pressão normal De pele? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?______________________________________________________________ Hormonal? ( )SIM ( )NÃO Qual?____________________________________________________________ Cardíaco? ( )SIM ( )NÃO Qual?_____________________________________________________________ Renal? ( )SIM ( )NÃO Qual?________________________________________________________________ Hepático? (Ex.: Gordura no fígado, hepatites).( )SIM

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