• Document: Infections urinaires sur vessie neurologique : Stratégies curatives & préventives
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28 novembre 2012 Infections urinaires sur vessie neurologique : Stratégies curatives & préventives Aurélien DINH Unité des Maladies Infectieuses, CHU R. Poincaré, Garches, AP-HP, UVSQ Épidémiologie • Infection urinaire chez sujets neurologique * – 1ère cause de morbidité – 2ème de mortalité – 1ère de ré-hospitalisation. • Principale cause de vessie neurologique : blessure médullaire • Incidence : 40 millions de personnes/an dans le monde. • SEP : 80 à 90% développent une dysfonction vésico- sphinctérienne • Incidence annuelle des IU dans la SEP : 20 à 74% selon les études **. • Gestion des IUVN = problème majeur de santé publique (fréquence, coût et la morbi-mortalité) *Dow et al. Clin. Infect Dis 2004 : 39 ;658-664 ; Cardenas et al. Arch Phys Med Rehab 1995 ; 76 : 272-80 ** Andrews KL,. Mayo clin Proc. 1997 Dec ;72(12) :1176-83 Infection urinaire et colonisation : problèmes fréquents ! • Bactériuries asymptomatiques : 70-80% des patients sous CI • Infections : fréquentes • 2,5 épisodes / an • Certains patients (5-10%) > 3/an • COLONISATION ≠ INFECTION !! •Physiopathologie incertaine ? •Colonisation lors du cathétérisme •Altération locale de la réponse immunitaire •Persistance de bactéries dans des sanctuaires (cryptes intra-vésicales, réservoir prostatique-séminal) Jacobsen SM, Clin Microbiol Review, jan 2008 ; Nicolle L. CID, guidelines 2005 Schilling et al. Urology 2001 Ecologie Bactérienne Particulière • Infections souvent pluri microbiennes + diversifiées • Germes difficiles à traiter  Pseudomonas aeruginosa,  Entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter, Serratia…) • Bactéries souvent Multi Résistantes (BMR) • 24% FQ R (Rohman 2006) • FDR : exposition ATB, SAD, homme (?), type d’atteinte neuro (?) (Rohman 2006, Waites 2000) Biering-Sorensen F, Drugs 2001 Diagnostic • Différencier : – Infections urinaires symptomatiques (IUS) vs colonisation – Biais important 18,4/patient:an sur critère CFU>10.5 et 1,4/an si signes cliniques associés (Waites 1993) • Déf : présence de germes dans les urines sans signe clinique. • L’antibiothérapie ne permet – ni de diminuer l’incidence des épisodes fébriles, – ni leur sévérité – ni la durée de la bactériurie * *Van der Wall E.. Lancet 1992; 339: 946-51 ; Morton SC, Arch. Phys Med Rehabil; 2002 ; 83 : 129-137. Symptomatologie : très particulière aussi ! • Vessie neurologique:  Fuite ++  Asthénie  Dystonie - spasme musculaire - contracture  HRA (hyper-reflexie-autonome)  Céphalée  Parfois fièvre (infection parenchymateuse) • Le patient peut souvent être une aide au diagnostic. Même si 39% se trompent (Linsemeyer 2003). • Ne pas hésiter à réviser le diagnostic ! The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitaion Research. J Am Parapl Soc 1992 Diagnostic bactériologique • L’ECBU : identification des germes, Absolument nécessaire, doit être complet • Seuil de significativité de bactériurie et de leucocyturie : mal définis. • Dans le suivi de l’infection : pas de contrôle, en dehors de l’absence d’amélioration. • Privilégier les signes cliniques (peu spécifiques) pour le diagnostic et le suivi de ces patients Antibiothérapie curative En cas d’Infection Urinaire Il faut : • ECBU systématique avec antibiogramme complet ++ • Éduquer le patient et le médecin au diagnostic d’IUS • Différence entre colonisation et infection ! • Traitement probabiliste rapide adapté au patient (allergie, tolérance) et à l’écologie (après ECBU) Il ne faut pas : • Pas d’automédication avant ECBU • Pas d’antibiotique pour bactériurie asymptomatique sauf geste invasif urologique ou chirurgie • Pas de traitement minute pour une IUS ! V der Wall, Lancet 1992 ; Morton SC, Arch Phys Med Refabil 2002 Molécules ? Durée ? Analogie avec sujets ayant une fonction urinaire normale Recommandation pour la pratique clinique (AFSSAPS 2008) 1 + Conférence de consensus (SPILF-AFU, 27 nov 2002) 2 Choix raisonné de l’antibiothérapie BITHERAPIE si

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